Trocar Posicionamento
Tommaso Falcone Mark D. Walters
O pré-requisito mais importante para uma colocação adequada do trocarte é o conhecimento da anatomia da parede abdominal. A posição do paciente é fundamental para um procedimento seguro. O paciente é colocado na posição litotômica dorsal com estribos para as pernas acolchoados com espuma (Allen Medical Systems, Acton, Massachusetts), nos quais as panturrilhas e os calcanhares são apoiados e podem ser elevados para a parte vaginal da cirurgia. As pernas são verificadas quanto a pontos de pressão, e os braços são posicionados ao lado, envoltos em lençóis e com almofadas colocadas nos pontos de pressão.
Um exame é realizado com o paciente sob anestesia, e a bexiga é cateterizada. Para laparoscopia operatória, um cateter de Foley é deixado na bexiga. Um manipulador uterino é inserido. Para casos de infertilidade, utilizamos um manipulador RUMI (Cooper Medical, Oklahoma City, Oklahoma) ou um manipulador Cohen (Eder Instruments, Oak Creek, Wisconsin).
Inserção da Agulha de Veress
Um anestésico local, como uma mistura igual de lidocaína 1% sem epinefrina e bupivacaína 0,25%, é infiltrado na área umbilical. Utiliza-se uma agulha de 20 gauge e 2 polegadas para que a pele e a fáscia sejam infiltradas. A pele abdominal deve ser elevada durante a realização deste procedimento.
Uma sonda orogástrica deve ser inserida caso a intubação tenha sido difícil ou a ventilação prévia à intubação tenha sido prolongada. Um estômago dilatado pode ser punzado facilmente em circunstâncias que resultem em dilatação gástrica. É obrigatório que o paciente seja mantido em posição horizontal. Uma incisão é feita intraumbilical nas dobras naturais. É uma questão de preferência se o pneumoperitônio é criado antes da inserção do trocarte primário. Vários artigos têm documentado a segurança da inserção direta do trocarte sem pneumoperitônio. Lesões em estruturas intraperitoneais, como o intestino e vasos sanguíneos, têm sido claramente associadas à inserção da agulha de Veress. A parede abdominal deve ser elevada antes da inserção. Se o intestino estiver aderido à parede abdominal anterior, ele não se afastará com a elevação. Caso o intestino não esteja aderido, ele ficará mais distante da agulha. Estruturas vasculares também ficarão mais distantes. A agulha de Veress deve ser direcionada para o útero num ângulo de 45° e na linha média (Fig. 115–1). Antes da insuflação, a correta colocação intraperitoneal da agulha deve ser realizada por uma dessas técnicas:
Uma gota de fluido colocada no hub da agulha escorrerá para baixo, especialmente se a parede abdominal anterior estiver elevada.
Uma seringa de fluido pode ser acoplada à agulha e injetada facilmente. Esse fluido pode então ser aspirado. Se não houver retorno, a agulha foi colocada corretamente. Se houver retorno de sangue ou conteúdo intestinal, há um problema.
