2. Fechamento a laser do trato da fístula, FiLaCTM
FiLaC é um novo tipo de procedimento esfincter-preservador relatado pela primeira vez por Wilhelm em 2011. O princípio geral é utilizar uma ponta circular (360°) de fibra óptica e empregar tecnologia de pulso para emitir laser, acumulando instantaneamente energia eficaz que atua sobre o tecido-alvo, destruindo a parede da fístula e do canal. Ele infecta tecidos necrosados e desnatura os tecidos. Ao mesmo tempo, o princípio seletivo de ação fototérmica do laser permite que a energia seja concentrada nos tecidos-alvo sem tempo para se espalhar para as áreas circundantes, reduzindo assim o dano térmico ao esfíncter normal. Wilhelm et al. relataram que a cura inicial do FiLaC foi de 64,1% (75/117) e 2 pacientes (1,7%) apresentaram incontinência fecal leve durante um acompanhamento de até 5 anos. A segunda operação FiLaC foi realizada em 42 pacientes não curados, e a cura total foi de 88,% (103/117). Acredita-se que o FiLaC apresenta uma alta taxa de cura inicial e pode ser repetido, sendo adequado para promoção clínica.
Além disso, um estudo sugere que o comprimento da fístula determina o prognóstico do FiLaC, sendo que fístulas mais curtas têm melhor prognóstico. Outro estudo considera que o diâmetro da fístula é mais importante do que o seu comprimento no tratamento com FiLaC, pois a distância fixa de penetração do laser indica que ele pode ser menos eficaz em fístulas mais largas ou no centro do lúmen. Desses estudos, pode-se observar que o FiLaC apresenta menor trauma, curta permanência hospitalar pós-operatória e menos complicações. Sua desvantagem é que é difícil lidar com fístulas ramificadas, o que pode levar à recorrência.
Além disso, comparado a outros procedimentos esfincter-preservadores, o FiLaC tem um custo maior de equipamentos.
3. Tratamento videassistido de fístula anal, VAAFT
Em 2011, Meinero e Mori relataram pela primeira vez o estudo clínico do VAAFT no tratamento de fístula anal. Seu princípio operacional é usar a fístula anal para localizar a abertura interna e tratar os ramos da fístula e os focos infectados. Não há necessidade de abrir a fístula, e o esfíncter anal é preservado de forma mais completa. Zhang Yuru et al. compararam a eficácia clínica do VAAFT e da incisão e sutura de fístula anal no tratamento de fístula anal. Os resultados mostraram que o VAAFT foi superior à incisão e sutura de fístula anal em termos de dor, dias de cicatrização da ferida e avaliação da incontinência anal. Ele pode reduzir efetivamente a incidência de incontinência anal pós-operatória, preservar a função anal e merece maior promoção clínica. Uma meta-análise recente avaliou a taxa de recorrência e a taxa de complicações do VAAFT. Foram incluídos 788 pacientes em 11 estudos. Os resultados mostraram que após um seguimento mediano de 9 meses, um total de 112 casos (14,2%) recidivou, e a taxa de complicações foi de 4,8%. Estudos indicam que o VAAFT é um procedimento cirúrgico seguro para o tratamento de fístulas anais complexas, com bom efeito curativo e baixa taxa de complicações.
O VAAFT é indicado para o diagnóstico e tratamento de fístulas anais. A orifício interno pode ser localizado com precisão pelo endoscópio, o campo operatório é claro, os ramos da fístula e a cavidade abscessal são facilmente encontrados, e o esfíncter anal é protegido. Além disso, a taxa de recorrência e a taxa de complicações são baixas, e os pacientes praticamente não necessitam de analgésicos após a cirurgia. Por outro lado, a limitação deste procedimento é que o cirurgião precisa ter experiência suficiente, e o treinamento inicial exige investimento de tempo. Em segundo lugar, o custo do conjunto completo de equipamentos do VAAFT é relativamente alto.
4. Flap de avanço endoretal, ERAF
ERAF é um procedimento esfincter-preservador para o tratamento de fístulas anais. O procedimento cirúrgico consiste basicamente em remover completamente a boca interna e os focos infectados ao redor, liberar o retalho em forma de "U" acima da ferida e mover o retalho para cobrir a abertura interna, bloqueando a comunicação entre as fístulas e os focos infectados para alcançar o objetivo do tratamento. A meta-análise de 2018 avaliou o LIFT e o ERAF quanto à taxa de cura, taxa de recorrência, taxa de incontinência anal, etc. Foram incluídos 31 estudos, num total de 1.307 pacientes (LIFT 508 casos, ERAF 799 casos); o estudo mostrou que a cirurgia LIFT e o ERAF não apresentaram diferença na taxa de cura (70,%, 72,%) e na taxa de recorrência (19,%, 22,%). A taxa de incontinência anal (7,8%) do ERAF foi significativamente maior do que a do LIFT (1,6%). Não há diferença entre o ERAF e o LIFT na taxa de cura e na taxa de recorrência, mas a capacidade de controlar as fezes após o LIFT parece ser melhor. Uma meta-análise de 2019 comparou a eficácia do supositório para fístula anal e do ERAF no tratamento de fístula anal durante o acompanhamento de longo prazo. Foram incluídos 810 pacientes em 11 estudos. Os resultados mostraram que a taxa de cura do ERAF foi superior à do supositório para fístula anal, e a taxa de recorrência foi inferior à do supositório para fístula anal. O ERAF é superior ao supositório para fístula anal em termos de taxa de cura e taxa de recorrência.
A vantagem do ERAF é proteger o esfíncter anal, reduzir amplamente a taxa de incontinência anal, apresentar menor trauma e dor leve, e poder ser tratado repetidamente. Por outro lado, a eficácia do ERAF varia bastante, e a taxa de cura varia de 40,% a 85,%. As diretrizes da ASCRS de 2016 consideram que o ERAF tem efeito definitivo, mas ainda há recorrências pós-operatórias ou incontinência anal, geralmente exigindo múltiplas operações, e o nível recomendado é 1B.
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