A fístula anal é geralmente causada por infecção das glândulas anais, e suas características clínicas são infecção perianal recorrente, dor, ulceração e pus. De acordo com a epidemiologia das Diretrizes de Prática Japonesas para Doenças Anais de 2018, a prevalência de fístula anal nos países ocidentais varia de 5,6 a 20,8 por 100.000 pessoas, e a idade de pico de início é entre 30 e 40 anos. Atualmente, o princípio do tratamento cirúrgico das fístulas anais é dividido clinicamente em cirurgia conservadora do esfíncter e esfincterotomia. A cirurgia conservadora do esfíncter pode tratar a fístula sem danificar o esfíncter.
O Guia S3 Alemão de 2017 "Abscesso Perianal e Fístula Anal (Segunda Edição Revisada)" recomenda fortemente que todas as fístulas anais altas sejam tratadas com cirurgia conservadora do esfíncter, como cirurgias minimamente invasivas, tais como cirurgias com biomateriais e movimentação de retalhos. Com o surgimento de novos materiais e tecnologias nos últimos anos, muitos novos procedimentos minimamente invasivos preservadores do esfíncter têm sido desenvolvidos, todos com o objetivo de minimizar os danos à função anal. O progresso da cirurgia minimamente invasiva para o tratamento da fístula anal nos últimos anos é resumido a seguir.
1. Ligadura do trajeto da fístula interesfincteriana, LIFT
Em 2009, Rojanasakul propôs pela primeira vez a técnica LIFT. Devido ao seu relato inicial de que a taxa de cura era tão alta quanto 94,4%, enquanto protegia a função anal, ela passou a ser amplamente utilizada nas clínicas. O procedimento consiste principalmente em ligar e encurtar a fístula e escavar o tecido necrótico no lúmen ao longo do sulco entre os esfíncteres interno e externo. Uma meta-análise de 2014 incluiu 24 estudos com 1.110 pacientes submetidos ao tratamento LIFT. Durante um acompanhamento médio de 10,3 meses, as taxas de cura, incontinência, complicações intraoperatórias e pós-operatórias foram de 76,4%, 0, 5,5%, indicando que a cirurgia LIFT apresenta bom efeito curativo e alta segurança. Malakorn et al. analisaram retrospectivamente 251 pacientes submetidos à cirurgia LIFT. O tempo médio de seguimento foi de 71 meses, e a taxa inicial de cura foi de 87,6%. Eles acreditam que a cirurgia LIFT é eficaz no tratamento de fístulas anais e pode ser aplicada a fístulas anais recorrentes após cirurgia. Em 2016, as "Diretrizes para o Tratamento de Abscessos Perianais, Fístulas Anais e Fístulas Retovaginais" (doravante referidas como as Diretrizes ASCRS de 2016), formuladas pela Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (ASCRS), recomendaram um nível de 1B para a operação LIFT, considerada capaz de evitar danos ao esfíncter. A operação é relativamente simples, o custo econômico é baixo, etc., sendo adequada para promoção gradual na clínica e com amplas perspectivas de aplicação. Por outro lado, as diretrizes ASCRS de 2016 mostram que há certas diferenças na taxa de cura da cirurgia LIFT. Além disso, é difícil lidar com fístulas ramificadas durante a LIFT, e a fístula do ramo superior do esfíncter incompleto é eliminada, o que causa recorrência, o que impõe certas limitações.
Em resposta às deficiências da técnica LIFT, muitas técnicas LIFT aperfeiçoadas têm sido desenvolvidas. Entre elas, Ellis colocou um enxerto bioprótese no espaço esfincteriano para prevenir a formação de barreira à infecção e fortalecer o fechamento da fístula, denominando-a Bio-LIFT.
Tan e Lee realizaram uma análise retrospectiva de 16 pacientes submetidos à cirurgia Bio-LIFT. O tempo médio de seguimento foi de 26 semanas. Os resultados mostraram que 11 pacientes foram curados, e 2 dos 5 pacientes não curados foram curados após incisão simples da fístula. A taxa total de cura atingiu 81,3%, e nenhuma incontinência anal ocorreu em todos os pacientes. Wang Zhenjun combinou supositório para fístula anal com LIFT para tratar fístula anal, denominando-o procedimento LIFT-Plug. Em um estudo retrospectivo de 2019, 78 pacientes submetidos à cirurgia LIFT-Plug foram acompanhados por 16 a 47 meses. Os resultados mostraram que 75 pacientes (96,2%) foram curados com um tempo médio de cicatrização de 16 dias, e 2 pacientes (2,6%) apresentaram recorrência, 1 caso (1,3%) teve abscesso perianal. O estudo acredita que o LIFT-Plug tem alta taxa de cura e pouco dano à função anal, sendo uma operação ideal para o tratamento de fístulas anais.
Para a LFIT, Bio-LIFT e cirurgia LIFT-Plug, Wang Zhenjun acredita que a cirurgia LIFT-Plug herda as vantagens das duas anteriores—minimamente invasiva e remoção da fonte de infecção—evitando, ao mesmo tempo, as desvantagens de abrir a fístula por longo tempo até a cicatrização. Em 2017, uma meta-análise e revisão sistemática incluiu 10 estudos com 199 pacientes submetidos à cirurgia LIFT e 147 pacientes submetidos a diferentes modificações da LIFT, incluindo Bio-LIFT e LIFT-Plug. Os resultados mostraram que a taxa total de cura da cirurgia LIFT (78,9%) foi inferior à da LIFT modificada (93,6%). A taxa de recorrência da LIFT foi de 9,7%, e não houve recorrência após a LIFT modificada. Estudos acreditam que a LIFT e a LIFT modificada são métodos eficazes para o tratamento de fístulas anais, especialmente fístulas anais altas, mas mais ensaios clínicos devem ser realizados para avaliar sua eficácia e segurança a longo prazo.
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