1. Posição de punção e incisão
O local de punção do pneumoperitônio artificial é geralmente o local onde o primeiro trocarte é colocado. Como o umbigo é um tecido cicatricial natural, ele é a parte mais fina de toda a parede abdominal e possui menos vasos sanguíneos. Basicamente, não há tecido adiposo subcutâneo nem tecido muscular, e anatomicamente existem poucos vasos sanguíneos aqui; portanto, há menos chance de hemorragia durante ou após a cirurgia, e as cicatrizes cutâneas após a operação são menos evidentes, com um resultado cosmético satisfatório. Na maioria das operações laparoscópicas, um orifício de punção de 10 mm é frequentemente escolhido no meio do umbigo ou ligeiramente acima ou abaixo dele. Compreender a anatomia de cada camada de tecido nesse nível é muito importante para a colocação do trocarte.
A espessura do umbigo varia entre pacientes de diferentes pesos. Quanto maior o peso, mais espessa é a parede abdominal. Essa relação é muito importante para a colocação da agulha de Veress e da cânula principal. Para pacientes magros (IMC 30 kg/m²) o ângulo de inserção é aumentado para 60°. Se o orifício for muito profundo ou houver uma infecção, deve-se optar pela borda inferior do umbigo. Caso a massa pélvica seja muito grande, também é possível escolher uma perfuração no umbigo.
Outros locais de punção incluem as margens subcostais bilaterais, a fossa ilíaca bilateral ou o ponto de McBurney. A escolha depende da operação específica. Para aqueles com histórico de cirurgia, em princípio, a distância entre o orifício de punção e a cicatriz deve ser ≥ 3 cm.
2. Fechamento da agulha de pneumoperitônio de Veress
O método de punção com agulha de pneumoperitônio de Veress tem uma longa história. Desde que o cirurgião húngaro Janos Veress inventou o pneumoperitônio de Veress em 1938, a punção com fechamento da agulha de pneumoperitônio de Veress tem sido altamente considerada e tornou-se a mais utilizada na cirurgia laparoscópica.
Como a ponta frontal do núcleo da agulha de insuficiência de Veress é redonda, oca e possui furos laterais, o núcleo da agulha pode injetar ar, água e realizar sucção. Na base do núcleo da agulha há um dispositivo de proteção por mola. Quando a parede abdominal é perfurada, o núcleo da agulha recua até encontrar resistência. Na bainha da agulha, assim que a ponta afiada da bainha atravessa a parede abdominal e entra na cavidade abdominal, a resistência desaparece, e a ponta do núcleo da agulha volta a se projetar para dentro da cavidade abdominal graças à ação da mola, o que pode evitar que a parte afiada da bainha danifique os órgãos internos abdominais.
O método específico consiste em desinfetar cuidadosamente o umbigo com gaze estéril e remover sujeira, e então realizar a punção abdominal. Existem muitos métodos de punção. Um método é segurar a parede abdominal com a mão esquerda e inserir diretamente a agulha de Veress na cavidade abdominal com a mão direita. O autor usou o método de prender a pele dos dois lados do umbigo com pinças de pele, depois usar uma lanceta para fazer uma pequena incisão de 1 cm no centro, retirar as pinças de couro, usar pinças de toalha para prender a pele dos dois lados do umbigo, levantar as pinças de toalha, aumentar o espaço intra-abdominal e manter a parede abdominal afastada do omento e dos intestinos.
3. Determinar se a cavidade abdominal foi alcançada
(1) Há uma sensação de frustração ao atravessar a aponeurose anterior do reto e o peritônio.
(2) Após a agulha de Veress entrar na cavidade abdominal, sua extremidade é conectada a uma pequena seringa contendo solução salina. Devido à pressão negativa na cavidade abdominal, a solução salina na seringa entra automaticamente na cavidade abdominal lentamente, e o nível do líquido na seringa cai suavemente.
(3) Conecte o conector do cateter de CO2 à extremidade da agulha de Veress, levante a parede abdominal e bloqueie o manômetro de pressão de CO2 na faixa de pressão negativa.
Quando ela já tiver atingido uma certa profundidade, mas não houver uma sensação clara de perfuração ou outros motivos, e não se tenha certeza se a agulha de insuficiência de Veress entrou na cavidade abdominal, podem-se utilizar os seguintes métodos para avaliar.
teste de aspiração: A agulha de insuficiência é conectada a uma seringa contendo solução salina fisiológica, e a agulha é retirada primeiro. Após retirar o sangue e o suco intestinal, injeta-se 5-10 ml de água. Se a injeção for fácil e não puder ser retirada, ou apenas uma pequena quantidade de solução salina puder ser retirada, a posição da ponta da agulha está correta. Caso contrário, a posição da ponta da agulha pode estar no espaço da parede abdominal. Se sangue, suco intestinal, etc., forem sugados, isso poderá lesar os intestinos e vasos sanguíneos; se houver mais sangramento ou jato de sangue, a situação deve ser imediatamente transferida para abdome aberto.
teste de queda:Conecte com uma seringa sem tampão de agulha e injete solução salina normal para observação, ou pingue algumas gotas de solução salina normal diretamente na extremidade da agulha de insuficiência. Se a pressão negativa sugar água para dentro da cavidade abdominal, a posição da agulha de insuficiência está correta.
teste inicial de insuflação: O teste acima só pode mostrar que a punção com agulha de insuficiência de Veress penetra numa cavidade, mas, para a avaliação final sobre se ela realmente entrou na cavidade abdominal, o teste inicial de insuflação deve ser levado a sério pela maioria dos iniciantes. Conecte o tubo de injeção de gás do insuflador, ajuste a pressão e comece a insuflar a baixa vazão de 1 L/min. O operador deve prestar atenção à combinação de pressão e fluxo do insuflador.
Se a pressão for aumentada gradual e uniformemente desde uma pressão baixa até o valor definido, e o fluxo de gás for estável, isso indica que a agulha de insuficiência de Veress penetra normalmente na cavidade abdominal e pode aumentar o fluxo de gás.
Se o valor da pressão estiver sempre alto, frequentemente superior ao valor definido, o fluxo de gás será basicamente baixo ou mesmo zero, muitas vezes acompanhado por alarmes de alta resistência, indicando: ①A punção pode ter falhado e a agulha não entrou na cavidade abdominal, sendo necessário repeti-la; ②A agulha de insuficiência de Veress está próxima de órgãos ou aderências na cavidade abdominal, podendo-se ajustar ligeiramente a posição ou realizar nova punção; ③O dispositivo de pneumoperitônio apresenta partes obstruídas, sendo comum que a válvula de gás não esteja aberta, exigindo inspeção do equipamento.
É claro que existem algumas circunstâncias especiais que precisam de nossa atenção. A pressão do pneumoperitônio e o fluxo de gás estão sempre em um nível baixo, e a distensão abdominal não é evidente. Além de eliminar a causa da fuga de ar no sistema de pneumoperitônio, é preciso considerar a possibilidade de a agulha de punção de Veress ter entrado nos órgãos ocos e até mesmo nos vasos sanguíneos. Em resumo, as vantagens da punção com agulha de insuficiência de Veress são a simplicidade e a economia de tempo, mas a desvantagem potencial é que a punção cega com agulha de Veress pode causar lesões vasculares e viscerais e outras complicações relacionadas. Portanto, os iniciantes devem estar muito familiarizados com os problemas que podem surgir durante todo o processo de punção do pneumoperitônio com a agulha de pneumoperitônio de Veress, a fim de interpretar e lidar corretamente com as situações encontradas.
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