Existem dois tipos principais de técnicas laparoscópicas de acesso abdominal: aberta (método de Hasson) e fechada (método da agulha de Veress). O primeiro é utilizado principalmente para múltiplas operações na parede abdominal e em pacientes que possam apresentar aderências na parede abdominal. Esse método é seguro, mas leva mais tempo para entrar e fechar o abdômen. O segundo é comumente usado clinicamente, é simples e conveniente, mas apresenta um risco aumentado de lesão de grandes vasos sanguíneos.
A entrada no abdômen através do umbigo é a posição mais comumente utilizada para realizar o pneumoperitônio. É necessário compreender que podem haver algumas variações nessa forma mais comum, como hérnia umbilical ou trato urinário anormal. Se uma anormalidade no umbigo for considerada durante a cirurgia, outra via será adotada.
Existem muitas maneiras de avaliar se a agulha de insuflação está segura para entrar no abdômen, como o método da aspiração com seringa e o método da gota suspensa (pingar uma gota de solução salina normal na agulha de Veress e levantar a parede abdominal. Se a gota for aspirada, a agulha está na cavidade peritoneal). A maneira mais confiável e clinicamente comprovada é observar as leituras da pressão abdominal do insuflador [1]. Quando a agulha de pneumoperitônio acaba de entrar no abdômen, a leitura é zero ou negativa, e a pressão abdominal sobe lentamente à medida que a insuflação progride, indicando que a agulha de pneumoperitônio está precisamente no local. Após encher 2-4 litros de gás, a pressão intra-abdominal deve atingir os 12-15 mmHg predefinidos.
No método de aspiração com seringa, se sangue ou conteúdo intestinal forem sugados pela seringa de aspiração, pode ter ocorrido dano aos vasos sanguíneos ou ao trato intestinal. Nesse momento, não retire a agulha de pneumoperitônio; mantenha-a no lugar e entre no abdômen por outra via para avaliar possíveis danos na posição original. A agulha inicialmente inserida é melhor removida sob visão direta.
Lembre-se de que o Trocar foi "girado" para dentro da cavidade abdominal, e não "espetado" na cavidade abdominal. A rotação do punho, combinada com uma pressão suave e contínua, faz com que o Trocar penetre lentamente no peritônio e entre no abdômen, evitando uma entrada repentina e incontrolável no abdômen. Os danos aos grandes vasos sanguíneos são frequentemente causados pelo Trocar incontrolável e pela entrada repentina no abdômen.
A descompressão gástrica por meio de uma sonda gástrica maximiza o campo visual da parte superior do abdômen e minimiza o risco de lesão. Isso não significa que a sonda gástrica seja colocada rotineiramente antes da cirurgia. As duas situações seguintes podem ser consideradas para a colocação intraoperatória de uma sonda gástrica: 1) O primeiro ponto de punção está na parte superior do abdômen, e a distensão abdominal é evidente. Não se pode descartar a flatulência causada pela anestesia. A colocação da sonda gástrica pode reduzir o risco de lesão gástrica; 2) O estômago é encontrado após a abertura do abdômen. A flatulência é evidente, empurrando os intestinos e afetando o campo visual. A sonda gástrica instalada pode ser retirada ao final da operação.
Levantar a parede abdominal com as mãos ou pinças de toalha pode manter o tubo intestinal afastado da parede abdominal e reduzir o risco de lesão intestinal. Isso geralmente se aplica às agulhas de insuflação e às primeiras punções com Trocar. Ao realizar a segunda ou terceira punção com Trocar sob visão direta, não há necessidade de levantar a pele. A bainha do Trocar fica perpendicular à pele da parede abdominal, e pode-se utilizar a menor distância possível para entrar no abdômen.
Para a colocação do Trocar, iniciantes frequentemente ficam perdidos. Cada cirurgião tem sua própria posição habitual, e diferentes cirurgias exigem posições distintas de punção. Vamos dar uma olhada na posição do Trocar em algumas operações convencionais.
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